CONTOH DOKUMENTASI KEHAMILAN

KATA PENGANTAR

Alhamdulilah, puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul “ Dokumentasi Asuhan Kehamilan”

Dalam menyusun makalah ini kami tidak dapat lepas dari kesalahan namun berkat dorongan, didikan dan bimbingan dari semua pihak, maka kami dapat menyelesaikan makalah ini. Untuk itu kami sebagai penyusun mengucapkan terima kasih kepada :

1.      Ibu Hamidah Purba,SST  selaku dosen Asuhan Kebidanan Kehamilan di AKBID PEMKO T.TINGGI

      2.    Teman – teman yang telah membantu menyelesaikan makalah ini

       Kami menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Untuk        penyempurnaan kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca.

Tebing Tinggi, November 2015

                                                                                                Kelompok 13

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

A.    ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ANEMIA RINGAN

NO.REGISTER          : 00132

Pengkajian Tanggal     : 2 Desember 2012

Pukul                           : 10.00 WIB

       I.            PENGKAJIAN DATA, oleh Bidan Risis

A.    Biodata/Identitas

Ibu Nama : Ny.R Umur : 26 tahun Agama : Islam Suku/Bangsa : Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Jl.Mawar No.5 Tebing Tinggi No.HP : 08122720493/512436	Suami Tn.S 30 tahun Islam Indonesia SMA Swasta Jl.Mawar No.5 Tebing Tinggi

B.     Data Subyektif

1.      Keluhan Utama : Ibu mengatakan hamil 4 bulan dan mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang.

2.       Riwayat Keluhan Utama : Keluhan dirasakan sejak seminggu yang lalu

3.      Riwayat Kesehatan lalu

·         Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius seperti : Jantung, hipertensi, DM, serta penyakit paru-paru

·         Ibu mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan

·         Ibu mengatakan tidak ketergantungan obat, alkohol, dan rokok

4.      Riwayat Reproduksi

a.       Riwayat Menstruasi

·         Menarche              : 14 tahun

·         Siklus                    : 28-30 hari

·         Banyaknya            : 1 Softek penuh hari 1-3, 4 -7 biasa

·         Disminorhoe         : hari pertama

·         Lamanya              : 6- 7 hari

·         HPHT                   : 21 maret 2012

b.      Riwayat Kehamilan Sekarang

·         Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 maret 2012

·          Ibu mengatakan hamil 4 bulan

·         Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran

·         Ibu mengatakan baru pertama kali memeriksakan kehamilannya

·         Ibu mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang pada trimester II

·         HPHT 28 Desember 2012

c.       Riwayat Ginekologi

·         Ibu tidak ada riwayat penyakit kelamin, tumor, dan peyakit keganasan lainnya

·         Penyakit yang pernah atau sedang diderita keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular berat

·         Riwayat keturunan kembar                 : Tidak Ada

·         Kebiasaan-kebiasaan

Merokok                                              :Tidak merokok

Minum Jamu-jamuan                           : Tidak Minum jamu

Makanan atau minuman pantangan    : tidak ada makanan  pantangan

d.       Riwayat KB

a.       Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB

5.      Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.       Pola Nutrisi

      Sebelum Hamil            : 

ü  Makan: 3x/hari, dengan porsi sedang (nasi, lauk-pauk, sayur)

ü    Minum: 8 gelas/hari

      Selama Hamil              :

ü  Makan: 2x/hari dengan porsi sedang  (nasi, lauk-pauk, sayur)

ü   Minum: 6 gelas/hari

b.      Pola Eliminasi

      Sebelum Hamil            : 

ü  BAB                : 1x/hari, warna kuning, lembek tidak ada    keluhan

ü  BAK               : 4-5 x/hari warna kuning jernih, bau  khas, tidak ada   keluhan

      Selama Hamil              : 

ü  BAB       : 1x /2hari warna kuning, lembek, tidak ada keluhan.

ü  BAK      : 7-8 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas, tidak ada keluhan.

c.       Pola Istirahat

      Sebelum Hamil            : 

ü  Tidur siang jam 12.00-13.00 (±1 jam)

ü  Tidur malam jam 21.00-04.30 (±7-8 jam)

      Selama Hamil              : 

ü  Tidur siang  : tidak pernah

ü   Tidur malam jam  22.00-04.30 (±6-7 jam)

d.      Personal Hygiene

      Sebelum Hamil            : Mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, keramas   3x seminggu

      Selama Hamil              : Mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu

6.      Riwayat psikososial dan spiritual

Ø  Merupakan perkawinan yang pertama, syah

Ø  Kawin pertama umur 25 tahun, dengan suami 29 tahun lama perkawinan ± 1 tahun

Ø  Kehamilan ini direncanakan atau diterima oleh keluarga

Ø  Perasaan tentang kehamilan : senang

Ø  Pasien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu

Ø  Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

Ø  Status ekonomi keluarga adalah lemah/GAKIN

C.     DATA OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)

A.    Pemeriksaan Umum

ü  Keadaan umum     : lemah

ü  Kesadaran              : composmentis

ü  TTV                       :

·         TD :100/70 mmhg

·          N:80x/ menit

·         P: 24x/ menit

·         T :36 ⁰c

ü  BB sebelum hamil             : 48 kg

ü  BB selama hamil               : 50 kg

ü  TB                                     : 160 cm

ü  LILA                                 : 24 cm

B.     Pemeriksaan Khusus

ü  Kepala

·         Inspeksi     : Kepala bersih, tidak ada bekas luka, tidak berketombe

·         Palpasi               : Tidak ada benjolan

ü Wajah

·         Inspeksi     : Simetris, Tidak odema, pucat, tidak ada cloasma gravidarum

ü Mata

·         Inspeksi     : Simetris, Sclera putih, conjungtiva pucat.

ü Hidung     

·         Inspeksi           : Simetris, tidak ada secret dan polip.

ü Mulut dan gigi        

·         Inspeksi     : Mukosa Bibir kering , tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi.

ü Telinga     

·         Inspeksi           : Simetris, tidak ada serumen.

ü Leher        

·         Inspeksi     : Tidak terlihat pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid.

·         Palpasi       : Tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid.

ü Payudara  

·         Inspeksi     : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae.

·         Palpasi       : Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan

ü Abdomen 

·         Inspeksi     : Tidak ada luka bekas jahitan, nampak linea nigra dan striae livida.

·         Palpasi       :

      Leopold  I     :  ½  symphisis – pusat

      Leopold  II   :  ballotment (+)

      Leopold  III  :  ballotment (+)

      Leopold  IV  :  ballotment (+)

ü Genetalia  

·         Inspeksi     :Vulva tidak oedem, tidak ada varices.

ü Ekstremitas 

·         Inspeksi     : Simetris,  tidak oedem dan varices

·         Palpasi       : Tidak ada oedema

ü Pinggang

Periksa Ketuk : (Costro-Vertebra-Angel tendernes)

ü Tangan dan Kaki

Oedema                      : Tidak ada oedema

Varises                       : Tidak ada varises

Reflek Patella             : +

Kuku                          : pendek bersih

ü Anus

Hemoroid                   : Tidak Ada

ü Pemeriksaan panggul luar (bila perlu)

Distansia cristarum 27 cm, distansia spinarum 22 cm, konjunggata ekstrena 20 cm, ukuran panggul luar normal

ü Pemeriksaan panggul dalam    : Tidak dilakukan

C.       Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

·       Hb             : 9 gr%

·        Albumin    : Negatif (-)

·        Reduksi     : Negatif (-)

    II.            INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa Kebidanan

Diagnosa   : Ibu G₁ P₀ A₀, hamil  16-18  minggu, intra uterine, keadaan ibu dengan anemia ringan.

1.      G₁ P₀ A₀

Data Dasar            :

Data Subyektif

o   Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah    mengalami keguguran

Data Obyektif             

o   Inspeksi         : Nampak linea nigra dan striae livida.

o   Palpasi           :

v  Leopold     I           :           ½  symphisis – pusat

v   Leopold     II         :           ballotment (+)

v  Leopold     III        :           ballotment (+)

v  Leopold     IV        :           ballotment (+)

Analisa dan Interpretasi Data

Adanya striae livida dihasilkan dari cadangan melanin pada derah epidermal dan dermal. Adanya peningkatan kadar serum melanocyte stimulating hormone pada akhir bulan kedua disebabkan oleh estrogen dan progesteron yang mempunyai peran dalam melanogenesis. ( Sarwono Prawirohardjo, 2008)

2.      Gestasi 16-18 minggu

Data Subyektif

      Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 Maret 2012

      Ibu mengatakan usia kehamilannya 4 bulan

Data Obyektif

      Tanggal pengkajian 14 Juli 2012

Analisa dan Interpretasi Data

  Rumus naegele terutama untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of Confinement). Rumus ini terutama berlaku untuk wanita dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi pada hari ke 14. Rumus Naegle memperhitungkan umur kehamilan berlangsung selama 288 hari sehingga perkiraan kelahiran dapat ditetapkan.(IBG Manuaba, 2006)

3.          Intrauterin

Data Subyektif

      Ibu mengatakan usia kehamilannya 4 bulan

      Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

Data Obyektif

      Leopold     I           :           ½  symphisis - pusat

      Leopold     II         :           ballotment (+)

      Leopold     III        :           ballotment (+)

      Leopold     IV        :           ballotment (+)

Analisa dan Interpretasi Data

         Salah satu tanda bahwa janin hidup diluar uterus adalah pergerakan janin yang menyebabkan nyeri hebat pada awal kehamilan (Sastrawinata, 2001)

Korpus uteri adalah bagian uterus yang berfungsi sebagai tempat berkembangnya janin tanpa menyebabkan rasa nyeri ( Sarwono Prawirohardjo, 2008)

4.      Keadaan ibu dengan anemia ringan

Data Subyektif

 Ibu mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan     berkurang.

Data Obyektif

-           Wajah dan konjunctiva terlihat pucat

-          Hb 9 gr%

Analisa dan Interpretasi Data

                        Ibu hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Dan secara klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah (malnutrisi). ( Wiknjosastro, 2005).

                        Ibu hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau darah merahnya kurang  dari 11,00 gr%. Menururt Word Health Organzsation (WHO)  anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % . Anemia pada  ibu hamil di Indonesia sangat bervariasi, yaitu: Tidak anemia : Hb >11 gr%, Anemia ringan    : Hb 9-10.9 gr%, Anemia sedang   : Hb 7-8.9 gr%,  Anemia berat      : Hb < 7 gr% (Shafa, 2010).

 III.            IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Masalah Aktual           : Ibu dengan Anemia Ringan

Masalah Potensial       : Antisipasi terjadinya anemia sedang dan berat

Data Subyektif

 Ibu mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan    berkurang.

Data Obyektif

-          Konjunctiva terlihat pucat

-           Hb 9 gr%

           Tujuan              :

1.      Anemia ringan dapat teratasi

2.       Kehamilan berlangsung normal

3.       Keadaan ibu dan janin baik

          Kriteria              :

1.      Ibu tidak mengeluh merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang lagi

2.       Hb ibu >11 gr%

3.       Janin bertumbuh dan berkembang sesuai usia kehamilan

4.       TTV ibu dalam batas normal

-          TD          : 100/60 – 130/90 mmHg

-          N            : 80-100x/menit

-          S             : 36,5-37,2⁰C

-          P             : 16-24x/menit

Analisa dan Interpretasi Data

Anemia ringan dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya. Penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah : keguguran (abortus), serta anemia yang berat (<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi kordis. Hipoksia  akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan  (Saifudin, 2006 ).

 IV.            MENETAPKAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

A.    MANDIRI

-

     B.  KOLABORASI

                  -

            C. MERUJUK

                  -

    V.            RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH, tanggal 14 Juli 2012 Jam 09.15 WIB

1.      Jelaskan pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang

      Rasional : Agar ibu mengerti dan memahami keadaannya

2.      Jelaskan pada ibu penyebab utama dan dampak buruk dari anemia

      Rasional : Agar ibu mengerti dan mau melakukan pencegahan dari anemia

3.      Berikan tablet  Fe dan vit B kompleks

      Rasional : Tablet Fe untuk menambah zat besi dan vit. B kompleks untuk meningkatkan nafsu makan dan     mengurangi rasa lelah

4.      Jelaskan cara meminum tablet Fe yang benar

      Rasional : Agar penyerapan berlangsung dengan baik didalam tubuh

5.      Jelaskan efek samping mengkonsumsi tablet Fe

      Rasional : Agar ibu tidak cemas dari efek samping yang timbul

6.       Anjurkan untuk beristirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas

      Rasional : Dengan istirahat yang cukup ibu dapat merasa tenang dan nyaman

7.      Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

      Rasional : makanan yang mengandung gizi seimbang sangat dibutuhkan dalam masa kehamilan untuk perumbuhan dan perkembangan janin

8.      Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan

      Rasional : Untuk mengantisipasi dan dapat segera ditangani

9.       Anjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan

      Rasional : Agar komplikasi dalam kehamilan dapat segera ditangani

 VI.            IMPLEMENTASI ATAU PELAKSANAAN, tanggal 14 Juli 2012 Jam 09.15 WIB

1.      Menjelaskan pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang bahwa ia mengalami anemia ringan

 Hasil : ibu mengerti

2.       Menjelaskan pada ibu penyebab utama dan dampak buruk anemia bagi dirinya dan janinnya yaitu:

a.       Terhadap ibu : Perdarahan, Mudah terjadi infeksi, Persalinan lama, Retensio plasenta,dll.

b.       Terhadap Janin : Keguguran, kematian janin dalam rahim, BBLR, lahir kurang bulan, mudah terjadi infeksi sampai kematian

c.        Hasil : ibu mengerti dan memahaminya

3.      Memberikan tablet  Fe 1x1 tab/ hari dan vit B komplek 3x1 tab/ hari

Hasil : ibu mau menerimanya dan mengonsumsinya

4.       Menjelaskan cara meminum tablet Fe yang benar yaitu diminum dengan air putih atau air jeruk untuk membantu penyerapanya. Menghindari minum dengan teh atau kopi karena akan menghambat penyerapan. Diminum malam hari sebelum tidur untuk mengurangi mual.

 Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

5.      Menjelaskan efek samping mengkonsumsi tablet Fe yaitu feses menjadi hitam namun hal itu adalah normal, terasa mual setelah mengkonsumsi maka sebaiknya dikonsumsi sebelum tidur pada malam hari.

 Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan

6.      Menganjurkan untuk beristirahat yang cukup minimal 8 jam sehari dan mengurangi aktifitas

 Hasil : ibu mau melakukannya

Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau, ikan,  tempe,  tahu  dan buah-buahan serta  minum susu.

 Hasil : ibu bersedia melakukannya

7.       Menjelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan seperti: sakit kepala hebat, bengkak di tangan kaki dan wajah, nyeri perut hebat, perdarahan antepartum, dll.

Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan

8.      Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan

Hasil : ibu bersedia melakukannya

VII.            EVALUASI

Tanggal 14 Juli 2012                                 Jam : 09.30 WIB

1.      Anemia ringan belum teratasi

2.       TTV dalam batas normal

-          TD :100/70 mmhg

-           N:80x/ menit

-          P: 24x/ menit

-          T :36 ⁰c

-          Hb masih 9 gr%

3.      Janin tumbuh dan berkembang sesuai usia kehamilan

-          Leopold     I     :  ½  symphisis – pusat

-          Leopold     II   :  ballotment (+)

-          Leopold     III  :  ballotment (+)

-          Leopold     IV  :  ballotment (+)

4.      Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukan hal-hal yang dianjurkan

TTD

Nama terang